L’anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds (AIHAc) est une maladie auto-immune rare pouvant mettre en jeu le pronostic vital notamment chez le sujet âgé. Le rituximab a montré une efficacité prometteuse au cours de l’AHAIc dans plusieurs études rétrospectives et dans 2 études prospectives et est régulièrement utilisé hors AMM dans ce contexte comme traitement de seconde ligne en cas de corticodépendance ou de corticorésistance.

L’essai RAHIA est un essai prospectif multicentrique randomisé en double insu versus placebo visant à apprécier l’efficacité et la tolérance du rituximab administré en première ligne en association à la corticothérapie dans l’AHAIc de l’adulte. Les critères d’inclusion étaient les suivants : âge≥18ans ; diagnostic d’AHAIc défini par une anémie avec un taux d’hémoglobine (Hb)≤10g/dL de mécanisme hémolytique avec un test de Coombs direct positif de type IgG ou IgG+C3d, et ce en l’absence d’autre cause d’hémolyse constitutionnelle ou acquise. Seuls les patients traités par corticoïdes depuis moins de 6 semaines pouvaient être inclus. Les patients avec une AHAIc secondaire étaient exclus à l’exception des patients ayant une leucémie lymphoïde chronique de stade A. À l’inclusion, tous les patients recevaient de la prednisone à la dose de 1mg/kg/j pendant 2 semaines suivi d’une décroissance tous les 10jours jusqu’à l’arrêt au bout de 3 mois en cas de réponse complète et ce selon un schéma pré-défini. En association à la corticothérapie, les patients éligibles recevaient soit du rituximab (bras A) à la dose fixe de 1000mg à j1 et j15 soit un placebo (bras B) et ce en double insu. L’objectif primaire était de comparer le taux de réponse globale (réponse complète et partielle) à 1 an dans les 2 bras. La rémission complète (RC) était définie par un taux d’Hb≥11g/dL chez la femme et 12g/dL chez l’homme en l’absence d’hémolyse et de tout traitement et ce confirmé à 2 reprises à au moins 4 semaines d’intervalle. La rémission partielle (RP) était définie par un taux d’Hb≥10g/dL en l’absence de traitement autre que la prednisone à une dose≤10mg/j. En cas d’Hb<10g/L et/ou de nécessité de maintenir une corticothérapie>10mg/j et/ou de recourir à un autre traitement actif dans l’AHAI (splénectomie, immunosuppresseur) dans les 12 mois suivant l’inclusion, le patient était considéré comme en échec en intention de traiter. Le nombre de patients à inclure (n=32, 16 dans chaque groupe) était calculé en faisant l’hypothèse d’une réponse globale à 1 an de 80 % dans le bras rituximab versus 20 % dans le placebo (risque a à 5 % et b à 10 %).

Sur les 40 patients présélectionnés, 32 patients (dont 17 femmes soit 53 %) âgés en moyenne à l’inclusion de 71ans±16ans ont été inclus et randomisés. Les principales caractéristiques des patients (âge, sex-ratio, taux d’Hb et de LDH, nombre de concentrés érythrocytaires transfusés au diagnostic) étaient comparables dans les 2 bras. La réponse au traitement était évaluable chez 28 patients suivis pendant au moins 1 an. Trois patients âgés respectivement de 90, 87 et 84ans sont décédés dans le bras placebo versus aucun dans le bras rituximab (p=0,073) et 1 patient du bras placebo a été exclu à la semaine 28 pour une anémie sévère. À 1 an, en intention de traiter, la réponse globale (RC+RP) était de 75 % (11 RC et 1 RP) dans la bras rituximab versus 31 % (5 RC) dans le bras placebo (p=0,032). Parmi les non répondeurs dans le bras placebo, 6 patients ont reçu de l’azathioprine et 2 patients ont été splénectomisés. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de gammaglobulines à 1 an dans les 2 bras (8,1±2,2g/L versus 7,7±1,5g/L, p=0,499). Sept épisodes d’infections sévères sont survenus au total chez 7 patients dans les 12 premiers mois, 5 dans le bras placebo et 2 dans le bras rituximab (p=0,39), incluant 2 cas de pneumocystose (1 dans chaque bras) et une pneumonie bilatérale à pneumocoque (bras placebo). Une embolie pulmonaire sévère est survenue à j15 chez une patiente de 84ans (bras placebo).

Comparé à un placebo, le rituximab administré en association à la corticothérapie est une option thérapeutique efficace et globalement bien tolérée chez les patients adultes ayant une AIHAc nouvellement diagnostiquée avec un taux de réponse globale de 75 % à 1 an.